فیزیوتراپی کف لگن (PFPT)، که به عنوان تمرینات تقویت عضلات کف لگن (PFMT) نیز شناخته می شود، یک درمان غیر تهاجمی و خط اول برای بسیاری از اختلالات کف لگن است. PFPT یک اصطلاح عمومی برای آموزش تقویت، ریلکس کردن و هماهنگی عضلات لگن توسط یک فیزیوتراپیست آموزش دیده است.
PFPT ممکن است شامل درمان دستی، بیوفیدبک یا تحریک الکتریکی، آموزش رفتاری و ایجاد برنامه های ورزشی خانگی باشد. PFPT دارای شواهد تحقیقاتی قوی به عنوان گزینه ی خط اول درمان به صورت درمان غیر تهاجمی برای درمان اختلالات کف لگن، از جمله افتادگی ارگانهای لگنی (POP)، بی اختیاری مدفوع یا ادرار، اختلالات کف لگن در دوران بارداری و پس از زایمان و درد مزمن لگن می باشد.
در این تحقیق، اختلالات کف لگنی که ممکن است از یک دوره PFPT بهرهمند شوند را توصیف کرده و شواهد مربوط به این درمانها را مورد بحث قرار خواهیم داد.
تاریخچه فیزیوتراپی کف لگن
دیلنس و نورتون استدلال کردند که زمانی که عضلات کف لگن دارای قدرت و تنشن عضلانی نرمال هستند، ارگانهای لگنی با تنشن محدودی بر روی رباطها و فاسیاهای لگن حمایت می شوند.
این عضلات کف لگن ممکن است در حین زایمان کشیده شوند، در اثر پیری ضعیف شوند یا در شرایط استرس بالا هایپرتونیک شوند که در نهایت منجر به اختلالات کف لگن می شود. فشار بر بافتهای همبند لگن می تواند به طیف وسیعی از اختلالات کف لگن منجر شود.
هدف PFPT بازگرداندن قدرت، استقامت، تن استراحت یا ترکیبی از اینها به عضلات و بافتهای همبند است.
آناتومی و فیزیولوژی کف لگن
درک صحیح از آناتومی لگن و نوروفیزیولوژی برای تشخیص دقیق و مدیریت با تکنیکهای مناسب فیزیوتراپی حیاتی است. عضلات عمقی کف لگن شامل عضلات کوکسیژئوس و مجموعه عضلات لواتور آنی است که شامل عضلات پوبورکتالیس، پوبوکاکسیژئوس و ایلیوکاکسیژئوس می باشد.
این عضلات تنشن کف لگن را حفظ کرده و از بافتهای همبند در برابر بار اضافی محافظت می کنند.
عضلات سطحی کف لگن که به عنوان دیافراگم ادراری-جنسی نیز شناخته میشوند، شامل عضلات بولبوسپونجیوس، ایسکیوکاورنوسوس، عضلات عرضی پرینهای سطحی و عمیق، لایههای فاسیال و اسفنکترهای ادراری و مقعدی هستند.
تنه پرینه یا تاندون مرکزی پرینه، همگرایی عضلات سطحی و اسفنکترها است و از کف لگن حمایت میکند. عضلات اوبتراتور اینترنوس و پیریفورمیس، عضلات دیوارههای جانبی لگن هستند و ران را به سمت خارج میچرخانند. عضلات کف لگن توسط ریشههای عصبی ساکرال، عصب پودندال و عصب لواتور آنی عصبدهی می شوند.
این اعصاب و عضلات کف لگن که ۷۰٪ آنها عضلات اسکلتی مخطط و کند انقباض هستند، تنشن عضلانی تقریباً ثابتی را به کف لگن ارائه می دهند و به حفظ کنترل ادراری و مدفوعی کمک می کنند.
معاینه فیزیوتراپی کف لگن بانوان
معاینه و درمان در فیزیوتراپی کف لگن شامل اجزای داخلی و خارجی است.
در طول معاینه خارجی، مفاصل لومبوساکرال و ساکروایلیاک، عضلات ایلیوپسوآس و پیریفورمیس، محل های اتصال عضلات ایلیاک و رکتوس ابدمینوس و احشاء شکمی و مثانه برای نقاط دردناک لمس می شوند. همچنین معاینهای برای هرنی شکمی و هرنی اینگوینال انجام می شود.
در طول معاینه داخلی، عضلات کف لگن از نظر تنش، الاستیسیته و نواحی حساس و درد ارزیابی میشوند. معاینهگر همچنین توانایی بیمار را در انجام انقباض ارادی و شل کردن ارادی ارزیابی کرده و هماهنگی، طول عضله، قدرت و استقامت را بررسی میکند. ارزیابی برای پرولاپس وافتادگی کف لگن با مانور والسالوا نیز انجام می شود.
بقیه معاینه داخلی شامل لمس عضله اوبتوراتور اینترنوس، عصب پودندال در کانال آلکاک، بافت همبند پری اورترا و وولوا است.
پس از معاینه، فیزیوتراپیست یافتههای عینی را به علائم خاص مرتبط کرده و برنامه درمانی را تدوین می کند.
فیزیوتراپی کف لگن بانوان
علاوه بر دست کاری های دستی، روشهایی مانند الکتروتحریک، بیوفیدبک و دیلاتورهای واژینال یا مخروطهای وزنی واژینال می توانند برای کمک به جداسازی عضلات کف لگن و بهبود انقباض استفاده شوند.
تحریک الکتریکی یک جریان الکتریکی کوچک را برای انقباض کف لگن فراهم می کند و به بیمار در جداسازی عضلات مناسب کمک می کند.
یوفیدبک از یک حسگر فشار واژینال یا رکتال برای ارائه بازخورد شنیداری و/یا بصری از قدرت انقباض عضلات استفاده می کند.
یک مخروط وزنی واژینال به داخل واژن وارد می شود و در حین فعالیت با انقباضات عضلات لگنی در جای خود نگه داشته می شود.
بیاختیاری ادراری استرسی (stress urinary incontinence)
بی اختیاری ادراری استرسی (SUI) به خارج شدن غیرارادی ادرار اشاره دارد که با افزایش فشار داخل شکمی در حین فعالیت هایی مانند سرفه، خنده، عطسه، حرکات ضربهای یا نشستن همراه است.
این مشکل ۲۵ تا ۴۵ درصد از زنان را تحت تأثیر قرار میدهد. انقباض عضلات کف لگن می تواند فشار مجرای ادرار را افزایش دهد و مجرای ادرار را زیر سمفیز پوبیس بالا ببرد تا از بیاختیاری جلوگیری کند و نشت ادرار را مهار کند. فیزیوتراپی کف لگن برای تقویت و حمایت از ساختارهای کف لگن به منظور بهبود SUI استفاده می شود.
یک مرور سیستماتیک اخیر در سال ۲۰۱۸ به ارزیابی ۳۱ آزمایش کنترل شده تصادفی (RCT) از درمان فیزیکی کف لگن (PFPT) برای زنان مبتلا به بیاختیاری ادراری پرداخت.
زنانی که مبتلا به بیاختیاری ادراری استرسی (SUI) بودند و در گروههای فیزیوتراپی کف لگن قرار داشتند، هشت برابر بیشتر درمان و بهبودی را نسبت به سایر گروه ها گزارش دهند.
یک مرور سیستماتیک در سال ۲۰۱۹ از ۱۱ RCT از فیزیوتراپی کف لگن با بیوفیدبک در مقابل درمانهای محافظهکارانه نشان داد که بیوفیدبک به بهبود علائم اضافی در زنان مبتلا به SUI کمک نمی کند.
با این حال، در دو RCT یک سو کور، بالاترین نرخهای بهبودی در گروههای درمانی ترکیبی PFPT با بیوفیدبک و تحریک الکتریکی مشاهده شد.
این مطالعات همچنین پیگیری نزدیک هر ۱–۲ هفته، رعایت بالای پروتکل و نرخ های پایین ترک درمان داشتند. به احتمال زیاد، عوامل کلیدی برای درمان موفق SUI با فیزیوتراپی کف لگن شامل پیگیری نزدیک و آموزش فشرده است.
مثانه بیشفعال
سندرم مثانه بیشفعال مجموعهای از علائم شامل فوریت ادراری، فراوانی ادرار، بیاختیاری فوریتی ادرار (UUI) و شبادراری است.
این علائم ناشی از انقباضات غیرارادی عضله دترسور مثانه هستند. مطالعات نشان دادهاند که فعالسازی کف لگن میتواند انقباض مثانه را مهار کند. یک نظریه پیشنهاد میکند که انقباض عضلات کف لگن می تواند کنترل آگاهانه عملکرد مثانه را با فعالسازی قشر پیشانی مغز که مسئول بازتاب مهار ادراری ارادی است، بهبود بخشد.
نظریه دوم پیشنهاد می کند که فعالسازی کف لگن عضلات پوبورکتال و اسفنکترهای خارجی ادراری و مقعدی میتواند عضله دترسور را از طریق مکانیزمهای مهار متقابل شل کند. درمان فیزیوتراپی کف لگن (PFPT) میتواند در مدیریت UUI با فعالسازی عضلات کف لگن برای مهار فعالیت بیش از حد دترسور و جلوگیری از نشت ادرار استفاده شود.
در مرور کوکرین ۲۰۱۸، تنها یکی از ۳۱ آزمایش تصادفی کنترلشده (RCT) به ارزیابی بهبودی یا درمان در بیاختیاری ادراری فوری (UUI) پرداخت. در این مطالعه، زنانی که تحت درمان فیزیوتراپی کف لگن (PFPT) قرار گرفتند، در ۲۴ ساعت تعداد کمتری از نشت ادرار داشتند نسبت به زنانی که درمانی دریافت نکردند.
یک مرور سیستماتیک در سال ۲۰۱۲، ۱۳ آزمایش تصادفی کنترلشده را شناسایی کرد که PFPT را با عدم درمان برای UUI مقایسه کردند و همه آن ها نشان دهنده بهبودی در UUI با PFPT بودند.
این نتایج بهبود یافته نشان می دهد که PFPT یک درمان قابلقبول برای UUI است، با این حال، تغییرات قابل توجهی در سطح بهبودی وجود داشت و داده های قوی تری مورد نیاز است.
فیزیوتراپی کف لگن برای افتادگی غیرجراحی اندامهای لگنی
افتادگی اندام های لگنی (POP) زمانی رخ میدهد که ضعف در کف لگن و اتصالات بافت همبند به لگن استخوانی وجود داشته باشد که باعث نزول غیر طبیعی یا هرنی اندام های لگنی (رحم، قله واژن، مثانه یا رکتوم) از موقعیت طبیعی خود در لگن می شود.
زنان مبتلا به POP معمولاً از سنگینی لگن، پر بودن، درد پایین کمر یا اختلال در ادرار کردن و/یا دفع شکایت دارند. یک سیستم مرحلهبندی ترتیبی برای POP (POP-Q) بر اساس میزان نزول دیواره واژن نسبت به پرده بکارت برای توصیف شدت POP استفاده می شود:
- مرحله ۰ بدون نزول
- مرحله ۱ نزول حداقلی
- مرحله ۲ نزول در ۱ سانتی متر از پرده بکارت
- مرحله ۳ نزول فراتر از پرده بکارت اما کمتر از ۲ سانتی متر از طول کامل واژن
- مرحله ۴ نزول کامل دیواره های واژن است.
با بهبود قدرت و هماهنگی عضلات با فیزیوتراپی کف لگن، می توان موقعیت استراحت رحم، مثانه و رکتوم را بالا برد تا علائم کاهش یابد، مرحله POP-Q کاهش یابد و کیفیت زندگی بهبود یابد.
بزرگترین مطالعهای که به بررسی فیزیوتراپی برای پروپلاس (PFPT) پرداخته، آزمایش فیزیوتراپی پروپلاس اندامهای لگنی است که یک کارآزمایی تصادفیسازی شده چندمرکزی در ۲۳ مرکز بود.
زنانی که به تازگی با پروپلاس مرحله I، II یا III تشخیص داده شده و علائم داشتند، به صورت تصادفی به گروه PFPT یا به دریافت بروشور مشاوره سبک زندگی برای پروپلاس تقسیم شدند.
زنانی که در گروه PFPT بودند، کاهش معناداری در نمرات علائم پروپلاس در ۱۲ ماه داشتند.
یک متا آنالیز در سال ۲۰۱۶ از ۱۳ کار آزمایی تصادفی سازی شده گزارش داد که زنانی که PFPT برای پروپلاس دریافت کرده بودند، بهبود بیشتری در مرحله عینی پروپلاس داشتند و تعداد زنانی که بهبود پروپلاس را گزارش کردند، بیشتر بود.
بسیاری از کارآزماییهای تصادفیسازی شده که نتایج بهبودی را با PFPT نشان دادند، رژیمهای فیزیوتراپی با آموزشهای فردی و نظارت دقیق داشتند.
فیزیوتراپی لگن در دوره قبل و بعد از عمل
ریسک انجام جراحی برای پروپلاس و بیاختیاری بین ۱۱ تا ۲۰ درصد است. چندین مطالعه تصادفی کنترل شده (RCT) تلاش کردهاند تا ارزیابی کنند که آیا فیزیوتراپی لگن قبل و بعد از جراحی پروپلاس (POP) یا بی اختیاری ادراری استرسی (SUI) با هرگونه مزیت واضحی همراه است یا خیر.
یک مرور سیستماتیک در سال ۲۰۱۸ مداخلات قبل جراحی برای جراحی پروپلاس را بررسی کرد. در سه مطالعه RCT، تفاوتی در نرخهای شکست جراحی عینی و نتایج نامتناقض در کاهش علائم بین بیمارانی که فیزیوتراپی لگن قبل جراحی داشتند و آنهایی که نداشتند مشاهده نشد.
بیاختیاری مقعدی
بیاختیاری مقعدی، که شامل بیاختیاری گاز، مایع و مدفوع است، شیوعی تخمینی بین ۲ تا ۲۴ درصد دارد. بیاختیاری مدفوع، به معنای از دست دادن غیرارادی مدفوع جامد یا مایع است.
شیوع بیاختیاری مدفوع از ۲.۶ درصد در زنان جوان (سن ۲۰ تا ۲۹ سال) به ۱۵.۳ درصد در سن ۷۰ سال یا بیشتر افزایش مییابد. نیمی از بیماران مبتلا به بیاختیاری مدفوع همچنین دچار بیاختیاری ادرار هستند.
PFPT برای بیاختیاری مدفوع به نظر میرسد که تعداد دفعات بیاختیاری را با افزودن بیوفیدبک در مطالعات غیرتصادفی کاهش میدهد. با این حال، یک آزمایش تصادفی از بیوفیدبک در مقایسه با PFPT یا مشاوره به تنهایی، هیچ فایده اضافی از بیوفیدبک نشان نداد.
یک مرور سیستماتیک اخیر در سال ۲۰۱۶ توسط کوکرین هیچ مدرکی پیدا نکرد که انواع خاصی از بیوفیدبک یا تمرینات نسبت به دیگران مفیدتر باشند، اما نشان داد که بیوفیدبک یا تحریک الکتریکی در بیمارانی که به سایر روشها پاسخ ندادهاند، مؤثرتر از PFPT به تنهایی است.
PFPT همراه با بیوفیدبک یا تحریک الکتریکی به نظر میرسد که درمان خط اول مفیدی برای بیاختیاری مقعدی و بیاختیاری مدفوع باشد.
دوره قبل زایمان و پس از زایمان
بارداری و زایمان بهطور معمول بهعنوان عوامل خطر عمده برای زنان مبتلا به اختلالات کف لگن در نظر گرفته میشوند، که می تواند در ۴۶٪ از زنان پس از زایمان رخ دهد.
در میان زنان پس از زایمان، تا ۳۴٪ از آنها از بیاختیاری ادراری و ۴٪ از بیاختیاری مدفوع گزارش میدهند.
یک مرور سیستماتیک در سال ۲۰۱۸ به بررسی ۳۸ کارآزمایی تصادفی کنترلشده (RCT) پرداخت تا اثربخشی درمان فیزیوتراپی کف لگن (PFPT) را در پیشگیری یا درمان بیاختیاری ادراری و مدفوعی در زنان باردار یا پس از زایمان تعیین کند. در شش RCT از زنان باردار بدون مشکل ادراری، بیمارانی که PFPT پیش از زایمان انجام دادند نسبت به کسانی که PFPT نداشتند، خطر کمتری از بیاختیاری ادراری در اواخر بارداری (نسبت خطر ۰.۳۸) و خطر کمتری از بی اختیاری ادراری ۳ تا ۶ ماه پس از زایمان (نسبت خطر ۰.۷۱) داشتند.
در مطالعاتی که بر روی زنان حداقل ۶ ماه پس از زایمان انجام شد، کاهش خطر بی اختیاری ادراری مشاهده نشد.
یک متا-تحلیل در سال ۲۰۱۸ به بررسی ۱۵ کارآزمایی تصادفی کنترلشده (RCT) پرداخت تا تأثیر درمان فیزیوتراپی کف لگن پس از زایمان (PFPT) را بر روی پرولاپس اندامهای تناسلی (POP)، عملکرد جنسی و بیاختیاری مدفوع تعیین کند.
مطابق با مطالعات قبلی، هفت RCT نشان دادند که زنان پس از زایمان که PFPT دریافت کرده اند، کمتر احتمال دارد که بی اختیاری ادراری را گزارش کنند تا ۱۲ ماه پس از زایمان. تجمیع دادهها از سه RCT نشان داد که زنانی که PFPT دریافت کرده اند، کمتر احتمال دارد که علائم مزاحم POP را بین ۶ تا ۱۲ ماه پس از زایمان گزارش کنند.
فیزیوتراپی کف لگن برای اختلالات کف لگن با تنش بالا
عضلات کف لگن با تنش بالا یا هایپرتونیک بر ۱۶٪ از زنان تأثیر میگذارد و با درد میوفاسیال کف لگن، دیسپرونی، واژینیسموس و ولودینیا مرتبط است.
درد میوفاسیال کف لگن
اختلال درد میوفاسیال کف لگن با عضلات کف لگن کوتاه، سفت و حساس که نقاط ماشهای میوفاسیال ایجاد میکنند و باعث درد موضعی و ارجاعی می شوند، مشخص می شود.
علائم شامل ناراحتی مزمن واژنی و دیسپرونی است. فیزیوتراپی کف لگن به عنوان درمان خط اول درد و اسپاسم میوفاسیال در نظر گرفته می شود.
تو و همکاران در سال ۲۰۰۵ یک مرور سیستماتیک از دو کارآزمایی تصادفی کنترلشده و ۲۷ سری مورد مشاهدهای انجام دادند تا استفاده از تکنیکهای دستی برای کاهش درد اسکلتی-عضلانی کف لگن را ارزیابی کنند.
اگرچه در تکنیکهای فیزیوتراپی کف لگن و اندازه مطالعه تنوع زیادی وجود داشت، نویسندگان نتیجهگیری کردند که ۵۹–۸۰٪ از زنان گزارش بهبودی در درد لگن داشتند.
او یا ما و همکاران یک مطالعه غیرتصادفی بر روی ۲۱ زن با اختلال میوفاسیال کف لگن انجام دادند. بیماران پس از ۵ هفته درمان با آزادسازی میوفاسیال داخل واژنی دو بار در هفته، بهبودی در نمرات درد را تا ۴.۵ ماه پس از درمان نشان دادند (P < 0.05).
دیسپارونی و واژینیسموس
دیسپارونی با درد در حین رابطه جنسی یا نفوذ واژینال مشخص می شود و واژینیسموس با اسپاسم عضلات پرینه که نفوذ واژینال را دشوار میسازد، مشخص می شود.
فیزیوتراپی کف لگن (PFPT) یک استراتژی درمانی مهم در رویکرد چندرشتهای به دیسپارونی و واژینیسموس است زیرا باعث بهبود شل شدن عضلات، نرمالسازی فعالیت استراحت عضلات، افزایش الاستیسیته واژن، آگاهی از عضلات و پروپریوسپشن می شود.
در یک مطالعه مشاهدهای گذشتهنگر در سال ۲۰۱۳، بدایوی و همکارانش یک گروه از بیماران با درد مزمن لگن و دیسپارونی را که حداقل ۱۲ جلسه PFPT دریافت کرده بودند، مورد بررسی قرار دادند. چهل و پنج درصد از بیماران گزارش کردند که در دیسپارونی بهبود یافتهاند.
یک مطالعه تصادفی کنترلشده (RCT) جدیدتر در سال ۲۰۱۹، ۴۲ زن با دیسپارونی را به دریافت PFPT یا فیزیوتراپی ناحیه کمر و شکم تصادفی تقسیم کرد. بیمارانی که PFPT دریافت کردند، بهبود قابل توجهی در درد (P < 0.001)، نمرات کلی کیفیت زندگی (P < 0.001) و عملکرد جنسی کلی (P < 0.018) نشان دادند، در مقایسه با بیمارانی که آموزش کف لگن نداشتند.
ریسینگ و همکارانش بهطور گذشتهنگر ۵۳ زن با واژینیسموس را که بهطور میانگین ۲۹ جلسه درمان PFPT دریافت کرده بودند، بررسی و مصاحبه کردند. تکنیک های دستی داخلی مؤثرترین روش برای بهبود علائم واژینیسموس بودند که به دنبال آن آموزش بیمار، تمرینات گشادسازی و سپس تمرینات خانگی قرار داشتند.
ولودینیا
ولودینیا به ناراحتی در ناحیه واژن اشاره دارد که معمولاً به صورت درد سوزشی بروز میکند و در غیاب سایر یافتهها یا تشخیص ها مشاهده میشود.
اختلال عملکرد کف لگن می تواند باعث حساسیت بیش از حد بافت، کاهش جریان خون و درد ارجاعی به ناحیه واژن شود. فیزیوتراپی کف لگن (PFPT) به عنوان یک استراتژی درمانی برای ولودینیا توسط کالج آمریکایی زنان و زایمان توصیه شده و در توصیههای مشاوره بین المللی پزشکی جنسی (درجه B) برای مدیریت ولودینیا گنجانده شده است.
گنتیلکوره-سولنیه و همکارانش زنانی را که دچار ولودینیا تحریکی بودند قبل از PFPT ارزیابی کردند و دریافتند که این گروه دارای فعالیت الکترومیوگرافی سطحی تونی بالاتری در عضلات سطحی کف لگن خود بودند و همچنین پاسخ درد بیشتری به لمس عضلات کف لگن نسبت به گروه کنترل زنان داشتند.
پس از هشت جلسه PFPT، زنان مبتلا به وستبیلودینیا پاسخ دهی عضلات کف لگن به درد را کاهش داده، تن عضلات کف لگن را کمتر کرده، انعطاف پذیری واژن را بهبود بخشیده و ظرفیت عضلات کف لگن را افزایش دادند.
مشاوره در مورد فیزیوتراپی کف لگن
اگرچه فیزیوتراپی کف لگن (PFPT) برای درمان اختلالات کف لگن یک درمان با ریسک پایین و نرخ موفقیت بالا است، اما دانش و درک بیماران از این گزینه اغلب ضعیف است.
بیماران ممکن است به دلیل ناراحتی خود از معاینات درون واژنی، PFPT را نادیده بگیرند. رعایت درمان اغلب بسیار کم است زیرا بیماران ممکن است محدودیت زمانی داشته باشند و علائم ممکن است تنها پس از چند جلسه بهبود یابند.
آموزش گسترده بیماران در مورد جزئیات درمان و همچنین انتظارات از اهداف درمان می تواند ادراک منفی و اضطراب مربوط به PFPT را کاهش دهد.
آموزش کارکنان بالینی در مورد جزئیات درمان و ارائه مطالب آموزشی به بیماران میتواند تبعیت را بهبود بخشد. علاوه بر این، پزشکان و فیزیوتراپیست های کف لگن باید رابطه کاری خوبی داشته باشند و بهطور مکرر و باز در مورد بیماران مشترک خود ارتباط برقرار کنند.
محدودیتها در دادههای تحقیق فیزیوتراپی کف لگن
در حال حاضر هیچ استاندارد طلایی برای تحقیقات فیزیوتراپی کف لگن (PFPT) در مورد شیوه های پیشنهادی PFPT، طول جلسه های درمانی، فراوانی، مدت زمان و شدت وجود ندارد.
مقایسههای بین مطالعات مختلف می تواند دشوار و غیر دقیق باشد.
یک رویکرد استاندارد برای آزمایشهای بالینی PFPT امکان تجزیه و تحلیل درمانی آسانتر و دادههای قویتر و مفیدتری را فراهم میکند.
نتیجهگیری
PFPT به عنوان یک درمان کمخطر و کمتهاجمی در خط اول برای پیشگیری و درمان اختلالات کف لگن توصیه میشود.
مطالعات اولیه بسیار امیدوارکننده بوده و تحقیقات جامعتری با پروتکلهای استاندارد برای اختلالات کف لگن هیپوتونیک و هایپرتونیک به زودی انجام خواهد شد، به ویژه برای مواردی که ممکن است در دورههای پیرامون زایمان و پس از زایمان رخ دهند.