ساق پا یک عنصر بیومکانیکی حیاتی در حین حرکت هستند، به ویژه در حرکاتی که به قدرت انفجاری و استقامت نیاز دارند. مجموعه عضلات ساق پا یک جزء اساسی در فعالیتهای حرکتی و وزن اندازی است.
آسیب های این ناحیه بر روی رشته های ورزشی مختلف و جمعیت ورزشکاران تأثیر می گذارد. آسیبهای کشیدگی عضلات ساق پا در ورزش هایی که شامل دویدن با سرعت بالا یا ورزش هایی که با افزایش شتاب و کاهش شتاب همراه هستند شایع است ، و همچنین در شرایط خستگی در بازی یا عملکرد رخ می دهند.
کشیدگی ساق پا یک آسیب شایع عضلانی است و اگر به درستی مدیریت نشود، خطر آسیب مجدد و بهبودی طولانیمدت وجود دارد.
کشیدگیهای عضلانی معمولاً در سر داخلی عضله گاستروکنمیوس یا نزدیک به محل اتصال عضله به تاندون رخ می دهند.
حرکت های انفجاری در هنگام افزایش شتاب میتوانند منجر به آسیب شوند، همچنین کشش ناگهانی و غیرعادی عضله نیز میتواند آسیب را تشدید کند.
آناتومی بالینی مرتبط
این عضلات شامل سه عضله هستند:
گاستروکنمیوس
به همراه سولئوس، عمدتاً عمل پلانتارفلکسیون در مچ پا و فلکسیون در مفصل زانو را انجام میدهد. پلانتارفلکسیون نیروی محرکه در حین راه رفتن را فراهم می کند.
اگرچه این عضله بر روی دو مفصل قرار دارد، اما گاستروکنمیوس نمیتواند حداکثر قدرت خود را به طور همزمان بر روی هر دو مفصل اعمال کند.
اگر زانو خم باشد، گاستروکنمیوس نمی تواند حداکثر قدرت را در مفصل مچ پا تولید کند و بالعکس.
سولئوس
در زیر عضله گاستروکنمیوس در قسمت سطحی پشتی ساق قرار دارد. عملکرد اصلی آن پلانتارفلکسیون مچ پا و تثبیت تیبیای بر روی کالکانئوس است.
پلانتاریس
در قسمت سطحی ساق پا قرار دارد. از نظر عملکردی، پلانتاریس یک عضله عملکردی جدا نیست و به همراه گاستروکنمیوس، به عنوان فلکسور زانو و پلانتارفلکسور مچ پا عمل میکند.
این عضلات با هم تشکیل تاندون آشیل را می دهند و هر سه عضله به کالکانئوس متصل می شوند.
اپیدمیولوژی و علت شناسی
کشیدگیهای عضلانی بیشتر در عضلات دو مفصلی مانند همسترینگها، رکتوس فموریس و گاستروکنمیوس اتفاق میافتند. بنابراین وقتی از “کشیدگی ساق پا” صحبت میکنیم، اغلب به کشیدگی گاستروکنمیوس اشاره داریم.
در فعالیت های ورزشی مانند دو سرعت، این عضلات بلند و دو مفصلی باید با نیروهای داخلی بالا و تغییرات سریع در طول و نوع انقباض عضله مقابله کنند که منجر به افزایش خطر کشیدگی می شود.
با وجود این، کشیدگیهای عضله ساق پا همچنین در حین حرکات فعالیت های کششی آهسته مانند رقص باله و همچنین در فعالیتهای روزمره نیز گزارش شده است.
ورزشهای مختلفی مانند راگبی، فوتبال، تنیس، دو و رقص تحت تأثیر آسیبهای کشیدگی عضله ساق پا قرار دارند. در فوتبال، ۹۲٪ از آسیبها آسیبهای عضلانی هستند، که ۱۳٪ از این آسیبها مربوط به عضلات ساق پا می باشد.
ویژگیها و علائم بالینی
مهم است که بین کشیدگیهای عضلانی در مجموعه ساق پا تمایز قائل شویم تا بتوانیم پیشبینی صحیح، برنامه درمانی مناسب و پیشگیری از آسیبهای مکرر را تدوین کنیم.
کشیدگی های ساق پا بیشتر در سر داخلی گاستروکنمیوس دیده میشوند. درد ناگهانی در ساق پا احساس می شود و بیمار اغلب از یک “ترق تروق” که قابل شنیدن یا قابل لمس در قسمت داخلی پشت ساق پا گزارش می دهد و یا از احساسی که انگار کسی به او پشت پا زده است شکایت می کند.
درد و تورم قابل توجه معمولاً در ۲۴ ساعت ابتدایی افزایش می یابد. کشیدگیها در گاستروکنمیوس همچنین به عنوان “پای تنیس بازان ” شناخته می شوند زیرا ارائه کلاسیک آن مربوط به یک بازیکن تنیس میان سال است که به طور ناگهانی زانو را اکستند کرده است.
کشیدگی عضله گاستروکنمیوس
گاستروکنمیوس به دلیل عبور از دو مفصل (زانو و مچ پا) و داشتن چگالی بالای فیبر های عضلانی نوع دو سریعالانقباض، در معرض خطر بالای کشیدگی قرار دارد.
پارگی سر داخلی عضله گاستروکنمیوس به دلیل نیروی اکسنتریک که به عضله در هنگام صاف کردن زانو و دورسی فلکسیون مچ پا وارد میشود، رخ می دهد. زمانی که عضله گاستروکنمیوس در حالت کشیده شده قرار گرفته و سعی در انقباض دارد، می تواند باعث پارگی عضله شود.
علائم کشیدگی گاستروکنمیوس می تواند شامل گزارشهایی از درد ناگهانی تیز یا حس پارگی در قسمت پشت ساق، معمولاً در قسمت داخلی و عضلانی گاستروکنمیوس یا در محل اتصال عضله و تاندون می باشد.
در ارزیابی عینی، موارد زیر مشاهده خواهد شد:
- لمس دردناک در محل آسیب
- تورم
- کبودی ممکن است در عرض چند ساعت یا چند روز ظاهر شود
- کشیدگی عضله درد را بازتولید میکند
- درد در هنگام مقاومت در برابر پلانتارفلکسیون
کشیدگی سولئوس
عضله سولئوس زمانی که در حالت خم قرار دارد آسیب می بیند. کشیدگیهای ناحیه پروکسیمال مدیال در قسمت اتصال عضلانی-تاندونی، شایع ترین نوع آسیب های عضله سولئوس هستند.
بر خلاف گاستروکنمیوس، سولئوس به عنوان عضلهای با ریسک پایین برای آسیب در نظر گرفته می شود. این عضله تنها مچ پا را در بر میگیرد و عمدتاً از الیاف عضلانی نوع یک با انقباض آهسته تشکیل شده است.
بیشتر کشیدگی های سولیوس نسبت به آسیبهای گاستروکنمیوس نیمه حاد هستند.
این وضعیت بهطور مکرر در بیماران میانسال، با شرایط بدنی ضعیف و/ یا فعال از نظر جسمانی رخ میدهد.
ارائه این آسیب احتمالاً مشابه کشیدگی گاستروکنمیوس خواهد بود، با این حال درد ممکن است کمی بیشتر به سمت پایین و از نظر احساسی عمیقتر باشد.
آسیب به عضله سولئوس ممکن است به دلیل تشخیص نادرست ترومبوفلبیت یا ادغام کشیدگیهای سولئوس با کشیدگیهای گاستروکنمیوس کمتر گزارش شود.
کشیدگی سولئوس باعث درد هنگام فعالسازی عضله ساق پا می شود. کشش تاندون و راه رفتن بر روی نوک انگشتان نیز درد را تشدید خواهد کرد.
درجهبندی کشیدگی های عضلانی ساق پا
کشیدگی های عضلانی از درجه ۱ تا ۳ درجهبندی میشوند که درجه ۳ شدیدترین نوع آن است. درمان و توان بخشی بستگی به شدت کشیدگی عضله دارد.
درجه ۱
- درد تیز در زمان فعالیت یا بعد از آن
- ممکن است احساس فشار در ساق را داشته باشد
- ممکن است بتواند فعالیت را ادامه دهد، بدون درد یا با ناراحتی خفیف
- فشار دور ساق و یا درد ساق پس از فعالیت
- درد در هنگام بلند شدن یکطرفه ساق پا یا پرش
- مدت زمان بازگشت به فعالیت۱۰تا۱۲ روز
درجه ۲
- درد تیز در زمان فعالیت در ساق پا
- ناتوانی در ادامه فعالیت
- درد قابل توجه با راه رفتن و بعد از آن
- ممکن است ورم در عضله وجود داشته باشد
- کبودی خفیف تا متوسط ممکن است وجود داشته باشد
- درد با پلانتارفلکسیون فعال
- درد و ضعف با پلانتارفلکسیون مقاومتی
- کاهش دامنه حرکتی دورسی فلکسیون
- درد در هنگام بلند کردن دوطرفه ساق پا
- میانگین مدت زمان بازگشت به فعالیت ۱۶ – ۲۱ روز
درجه ۳
- درد شدید و فوری در ساق پا، اغلب در محل اتصال عضله به تاندون
- ناتوانی در ادامه فعالیت
- ممکن است با کبودی و ورم قابل توجهی در عرض چند ساعت پس از آسیب همراه باشد
- ناتوانی در انقباض عضله ساق پا
- ممکن است نقص قابل لمس وجود داشته باشد
- تست تامسون مثبت
- مدت زمان بازگشت به فعالیت ۶ ماه بعد از جراحی
تشخیص افتراقی
سندرم استرس تیبیا داخلی (شین اسپیلنت)
DVT(ترومبوز وریدی): درد، سنگینی، و گرفتگی در اندام تحتانی علائم معمول هستند، اما بسیاری از اوقات ممکن است بدون علامت باشد.
تاندینوپاتی آشی
کشیدگی عضلات و یا پیچخوردگی مفاصل به دلیل کاهش دامنه حرکتی مچ پا.
سایر آسیب های ساق پا مرتبط با ورزش که علائم و درمان مشابه ای با کشیدگی ساق پا دارند، در زیر مورد بحث قرار می گیرند.
سندرم فشردگی شریان پاپلیتئال.
کیست بیکر
ارزیابی
ارزیابی و گرفتن تاریخچه کامل باید در بررسی اولیه انجام شود.
ارزیابی عینی
- مشاهده پا و مچ پا در حالت ایستاده و خوابیده
- حرکت فعال مچ پا
- حرکت غیرفعال مچ پا
- معاینه ناحیه ساق و بازتولید علائم
- آزمایش قدرت مقاومتی در مجموعه پا و مچ پا
- آزمایش تامپسون: برای رد کردن پارگی تاندون آشیل
- حرکت فعال زانو و تست های مقاومتی
تصویربرداری
اولتراسوند (US) به عنوان استاندارد طلایی در نظر گرفته می شود. همچنین می توان از آن برای ارزیابی درجه و وسعت آسیب عضلانی و رد کردن سایر پاتولوژیها مانند پارگی، کیست بیکر و ترومبوز ورید عمقی استفاده کرد.
پارگی عضله ساق پا در ورزش هایی که نیاز به شتاب سریع و تغییرات در جهت دارند، مانند دویدن، والیبال و تنیس، شایع ترین آسیب است. کشیدگیهای عضلانی به درجات ۱ تا ۳ تقسیم می شوند.
هرچه کشیدگی شدید تر باشد، زمان بهبودی طولانی تر خواهد بود. علائم معمول شامل سفتی، تغییر رنگ و کبودی در اطراف عضله آسیب دیده است.
درجه ۱
آسیب درجه اول یا خفیف، شایعترین و کمخطرترین آسیب است. درد تیز در زمان آسیب یا درد هنگام فعالیت حس می شود.
از دست دادن قدرت و دامنه حرکتی کم یا وجود ندارد. بازگشت به ورزش معمولاً بین ۱ تا ۳ هفته انتظار می رود.
درجه ۲
آسیب درجه دوم یا متوسط، یک پارگی جزئی عضله است که فعالیت را متوقف می کند. از دست دادن قدرت و دامنه حرکتی به وضوح وجود دارد.
با درد شدید، تورم و اغلب کبودی همراه است. دوره بهبودی معمولاً ۳ تا ۶ هفته برای بازگشت به فعالیت کامل است.
درجه ۳
آسیب درجه سوم یا شدید منجر به پارگی کامل عضله میشود و معمولاً با هماتوم همراه است. درد، تورم، حساسیت و کبودی معمولاً وجود دارند.
بهبودی درافراد مختلف متفاوت است و ممکن است ماهها طول بکشد تا بهبودی کامل برای بازگشت به فعالیت حاصل شود.
پارگی: معمولاً با وجود تجمع مایع بین عضله سولئوس و سر داخلی عضله گاسترکنمیوس همراه است. این وضعیت میتواند با یا بدون خونریزی رخ دهد.
اندازهگیری تجمع مایع اطلاعاتی درباره وسعت ضایعه ارائه میدهد. درجه ضایعه (پارگی جزئی یا کامل) می تواند با توجه به فاصله بین دو عضله تعریف شود. اسکنهای اولتراسوند برای تمایز بین پارگی جزئی و کامل بسیار مفید هستند.
مدیرت درمان
کشیدگیهای ساق پا به ندرت نیاز به جراحی دارند، اما در صورت پارگی کامل ممکن است لازم باشد.
درمان غیر تهاجمی شامل:
مدیریت آسیبهای بافت نرم
تزریق استروئید
فیزیوتراپی
اگر هماتوم وجود داشته باشد، حذف آن در اسرع وقت ضروری است، در غیر این صورت ممکن است عوارضی مانند میوزیت استخوانی ایجاد شود.
در صورت وجود آسیب شدیدتر، استفاده از پد پاشنه موقت برای کوتاه کردن عضله ساق پا به منظور کاهش تنش در عضله در حین بهبودی ممکن است مفید باشد.
همچنین ممکن است توصیه شود که پد های پاشنه در هر دو کفش قرار داده شوند تا از ایجاد عدم تعادل در راه رفتن جلوگیری شود.
مدیریت فیزیوتراپی
درمان اصلی کشیدگی ماهیچههای ساق پا شامل استراحت و فراهم کردن زمان کافی برای بهبودی است، اما در موارد شدید، جراحی ضروری است.
درمان غیر تهاجمی شامل کششهای ملایم غیرفعال، انقباض ایزومتریک و سپس انقباض کانسنتریک است. در مراحل نهایی، می توان از ماساژ و الکتروتراپی استفاده کرد.
هدفهای اولیه درمان
- محدود کردن خونریزی
- کاهش درد
- پیشگیری از عوارض
پروتکل های مدیریت آسیب های بافت نرم باید به محض وقوع آسیب آغاز شوند. اصول PEACE و LOVE باید اعمال شوند.
روش های دیگری از فیزیوتراپی می توانند به کار گرفته شوند، از جمله:
استفاده از نوار یا باند فشاری و بالا نگهداشتن پا در صورت امکان.
اگر خونریزی شدید رخ داده باشد، استفاده از دارو های ضد التهاب غیراستروئیدی (NSAIDs) ،همچنین استفاده زود هنگام از گرما و ماساژ نیز میتواند مفید باشد.
حرکات کششی ملایم و غیردردناک بهصورت غیر فعال برای حفظ دامنه حرکتی در عضلات پلانتارفلکسور.
تمرینات ایزوتونیک برای عضلات آنتاگونیست مانند تیبیالیس آنتریور و پرونئوس توصیه می شود و همچنین تمرینات سبک برای عضله آسیبدیده. حرکات ملایم، در محدوده درد، در چند روز اول پس از آسیب به بهبود روند ترمیم کمک میکند.
کفش هایی با پاشنه کم توصیه می شود تا به بهبود الگوی راه رفتن کمک کند.
زمانی که عضلات ساق پا می توانند بهطور کامل و بدون درد کشیده شوند، میتوان از کشش های غیرفعال ملایم به کشش های فعال در هر دو وضعیت زانو خم (سولئوس) و زانو صاف (گاستروکنمیوس) تغییر وضعیت داد.
تمرینات وزن اندازی یا تقویت تدریجی عضلات ساق پا باید انجام شود تا بهبودی کامل حاصل شود.
بازگشت به ورزش و تمرینات خاص پلایومتریک باید قبل از بازگشت کامل به ورزش آغاز شود.
کشیدگیها ممکن است باعث دردهای طولانیمدت شوند، با وجود درمان زودهنگام مناسب. نتیجه درمان موفقیتآمیز است.
زمانی که درد برطرف شده باشد، عضلهی ساق پا به طور کامل کشیده شود، قدرت به حالت طبیعی بازگردد، دامنه حرکتی زانو و مچ پا طبیعی باشد و زمانی که حساسیت بیش از حد از بین رفته باشد.
خط پایین بالینی
درد در عضله ساق پا اغلب به دلیل کشیدگی است، اما شرایط دیگری نیز وجود دارد که میتواند علائم مشابه ای ایجاد کند، از جمله ترومبوز ورید عمقی و تاندینوپاتی یا پارگی تاندون آشیل. زمان بهبودی با توجه به شدت کشیدگی و پاسخ فرد به درمان متغیر است.
مدیریت غیرجراحی که شامل یک برنامه تمرین تدریجی است، معمولاً برای کشیدگیهای درجه ۱ و ۲ نتیجه مطلوبی دارد، اما در مورد پارگی، جراحی لازم است. تمرینات قدرتی و متناسب با فعالیت فرد برای بازسازی بافتها و تسهیل بازگشت به فعالیت ضروری است.
