شکستگیهای متاتارس پنجم از آسیبهای شایع است که باید به درستی شناسایی و درمان شوند تا از نتایج بالینی نامناسب برای بیمار جلوگیری شود.
کادر درمان باید تمام الگوهای آسیب متاتارس پنجم را شناسایی کرده و برنامه درمانی مناسب یا فرآیند ارجاع را آغاز کند تا از عوارض احتمالی جلوگیری شود. طبقهبندی این شکستگی ها برای اتخاذ تصمیمات مدیریتی بسیار مهم است.
در ادامه از مقاله مرکز فیزیوتراپی سبلان شرق به بررسی کلی این نوع شکستگی می پردازیم.
مقدمه درباره شکستگی جونز
شکستگیهای متاتارس پنجم از آسیبهای شایع هستند که باید به درستی شناسایی و درمان شوند تا از نتایج بالینی نامناسب برای بیمار جلوگیری شود.
از زمانی که جراح ارتوپد، سر رابرت جونز، این شکستگیها را در سال ۱۹۰۲ توصیف کرد، شواهدی فراوانی بر روی جنبه پروگزیمال متاتارس پنجم به دلیل تمایل آن به بهبودی ضعیف استخوان متمرکز شده است.
با این حال، برای کادر درمان ضروری است که تمام الگوهای آسیب متاتارس پنجم را شناسایی کرده و برنامه درمانی مناسب یا فرآیند ارجاع را آغاز کند تا از عوارض احتمالی جلوگیری شود.
بر اساس طبقهبندی لارنس و باتل، پایه یا جنبه پروگزیمال متاتارس پنجم به سه ناحیه آناتومیک تقسیم میشود:
- توبروزیتی
- تقاطع متافیز-دیافیز
- ناحیه دیافیزی در فاصله ۱.۵ سانتیمتر از توبروزیتی
شکستگیهای ناحیه ۱ به عنوان شکستگیهای کاذب جونز و شکستگیهای ناحیه ۲ به عنوان شکستگیهای جونز شناخته میشوند.
علاوه بر این، بیمار دچار شکستگی شفت بیشتر از ۱.۵ سانتیمتر در ناحیه دیستال توبروزیتی به عنوان شکستگی رقصنده، یا شکستگی استرسی متاتارس نام میبرند
طبقهبندی این شکستگیها برای اتخاذ تصمیمات مدیریتی بسیار مهم است.
علت شکستگی نواحی مختلف به شرح زیر است:
شکستگیهای ناحیه ۱
شکستگیهای کشیدگی توبروسیتی هستند که به آنها شکستگیهای شبه جونز نیز گفته میشود و زمانی رخ میدهند که پاشنه پا در حین پلانتارفلکسیون به سمت داخل فشار داده شود. این الگوی آسیب حاد ممکن است پس از فرود نامناسب یک ورزشکار پس از پرش اتفاق بیفتد. این شکستگیها معمولا مفصل متارتارس چهارم و پنجم را درگیر میکنند.
آسیبهای ناحیه ۲
به نام شکستگیهای جونز شناخته میشوند. این آسیب حاد ممکن است با نیروی قابل توجهی به سمت داخل پا و پاشنه بلند شده رخ دهند. این نوع الگوی آسیب میتواند با تغییر ناگهانی جهت توسط یک ورزشکار اتفاق بیفتد. این شکستگیها معمولاً مفصل متاتارسال چهارم و/یا پنجم را درگیر میکنند و نرخ عدم جوش خوردن آنها به ۱۵ تا ۳۰ درصد میرسد.
آسیبهای ناحیه ۳
آسیبهای مزمن ناشی از میکروترومای تکراری هستند که باعث افزایش درد با فعالیت در طول ماهها میشود. با این شکستگیها خطر عدم جوش خوردن افزایش مییابد.
شکستگی رقصنده، یا شکستگی مارپیچی بلند متاتارسال دیستال، معمولاً ناشی از غلتیدن رقصنده بر روی پای خود در حین وضعیت دمیپوانت یا در حین فرود از یک پرش است.
شیوع شکستگی این ناحیه
شکستگی های متاتارس پنجم شایع ترین نوع شکستگیهای متاتارس هستند. این شکستگیها در دهه سوم زندگی برای مردان و دهه هفتم برای زنان به اوج خود میرسند.
ارتباط قوی بین جنسیت زن و شکستگیهای ناحیه ۱ و شکستگیهای رقصنده وجود دارد. آسیبهای ناحیه ۱ معمولاً ناشی از آسیبهای پیچشی هستند و شایعترین نوع شکستگی در پایه متاتارس پنجم به شمار میروند.
تاریخچه بیماری
این بیماران معمولاً با درد در قسمت بیرونی جلوی پا مراجعه می کنند که در وضعیت های تحمل وزن بدتر می شود. این درد ممکن است در نتیجه یک آسیب حاد یا میکروترومای مکرر طی هفته ها تا ماهها ایجاد شده باید به شکستگی استرسی مشکوک شد که اگر بیمار با سابقه درد قبلی یا دردی که کیفیت آن در طول زمان بدتر میشود.
معاینهگر باید تاریخچه پزشکی و اجتماعی کاملی را جمعآوری کند تا تصمیمات درمانی را اتخاذ کرده و بیماران با نیاز به جراحی را بهینهسازی کند.
ارزیابی و سنجش
رادیوگرافی اولین انتخاب تصویربرداری است که برای ارزیابی این آسیبها استفاده میشود. تصاویر AP، جانبی و مایل از پا برای تشخیص ضروری هستند.
شکستگی های نوع ۱
- سریع
- خط شکستگی تیز بدون گسترش
- هایپرتروفی مرکزی حداقلی
- واکنش پریوستئال حداقلی
شکستگی های نوع ۲
- با تاخیر
- شواهدی از اسکلروزیس داخل مغز
- خط شکستگی گسترده تر با درگیری هر بوردر
- وجود واکنش پریوستئال
شکستگی های نوع ۳
- غیر یکپارچه
- خط شکستگی پهن با استخوان پریوستئال جدید
مدالیته های تصویربرداری دیگر مانند سیتی و ام آر آی در مواردی که بهبودی به تأخیر افتاده، عدم جوش خوردن یا احتمال بالای شکستگی استرسی وجود دارد را می تواند مد نظر قرار داد، اما این مطالعات بهطور روتین انجام نمی شوند.
درمان و مدیریت شکستگی
تصمیمات درمانی بر اساس ناحیه آناتومیکی آسیب، تاریخچه پزشکی بیمار آسیبدیده و شواهد نشانههای رادیوگرافی اتخاذ میشود.
آسیبهای ناحیه ۱ که جابجا نشدهاند میتوانند بهطور محافظهکارانه با تحمل وزن محافظتشده در کفش با کفی سخت، بوت پیادهروی یا گچ پیادهروی درمان شوند.
پیشرفت به تحمل وزن بهمحض کاهش درد و ناراحتی میتواند در طی ۳ تا ۶ هفته آغاز شود. شکستگیهایی که ۳۰٪ از سطح مفصلی را درگیر میکنند.
آسیبهای ناحیه ۲ که جابجا نشدهاند، یا شکستگیهای جونز، نیز ممکن است بهطور محافظهکارانه با ۶ تا ۸ هفته عدم تحمل وزن در گچ پای کوتاه درمان شوند.
پزشک ممکن است وضعیت تحمل وزن را بهمحض ظهور شواهد رادیوگرافی بهبودی استخوان پیش ببرد. نشانه های مداخله جراحی شامل ورزشکاران با عملکرد بالا، بیمار آگاه که تصمیم به ادامه درمان جراحی میگیرد، یا شکستگیهای جابجا شده است.
اشکال مختلفی از مداخلات جراحی وجود دارد، از جمله تثبیت با پیچهای داخلمغزی، سازههای نوار کششی و صفحات و پیچها. مدیریت جراحی ورزشکاران با عملکرد بالا خطر عدم جوش خوردن را به حداقل میرساند و از محدودیت طولانیمدت در فعالیت بدنی جلوگیری میکند.
منطقه دیافیزال ۳ شکستگیهای استرسی تصویر پیچیدهتری را برای بیمار و پزشک ترسیم میکند. یک دوره درمان محافظه کارانه با عدم تحمل وزن در یک گچ پای کوتاه ممکن است درمان اولیه باشد؛ با این حال، ممکن است نیاز به بیحرکتسازی به مدت تا ۲۰ هفته باشد تا جوش خوردگی رادیوگرافیک قابل مشاهده باشد.
ورزشکاران با عملکرد بالا یا افرادی که دارای شکستگی های نوع ۲ یا ۳ تورگ هستند ممکن است به مداخلات جراحی نیاز داشته باشند. گزینههای جراحی شامل تثبیت با پیچ داخلمغزی، روشهای پیوند استخوان یا ترکیبی از هر دو است.
شکستگیهای غیر جابجا شده رقصنده و سایر شکستگیهای شفت و گردن متاتارس پنجم همان درمانی را دریافت میکنند که برای آسیبهای غیر جابجا شده منطقه ۱ انجام میشود.
وضعیت تحمل وزن میتواند به تدریج با توجه به درد پیشرفت داده شود. اگر شواهدی از تأخیر در اتحاد یا عدم اتحاد وجود داشته باشد، ممکن است نیاز به مداخلات جراحی باشد.
بیمارانی که با تثبیت پیچ داخلمغزی یا تکنیک پیوند استخوانی درونکاشانه درمان شدهاند باید به مدت شش هفته در یک آتل گچ در وضعیت عدم تحمل وزن بمانند و به تدریج به ورزش یا فعالیت بازگردند.
تشخیص افتراقی
تشخیص افتراقی درد در این ناحیه شامل موارد زیر است:
• تومور استخوان
• بورسیت
• گانگلیون
• نقرس
• متاتارسالژی
• نوروما مورتون
• استئوآرتروپاتی نوروپاتیک
• استئوآرتریت
• استئومیلیت
• اختلال صفحه پلانتار
• آرتریت روماتوئید
• سزاموئیدیت
• آرتریت سپتیک
• شکستگی استرسی
• تاندینوپاتی
• تندوسینوویت
• پارگی تاندون
پیش آگهی از شکستگی
اکثر شکستگی های حاد و غیر جابجا شدهی متاتارس پنجم با درمان غیرجراحی در مدت ۶ تا ۸ هفته بهبود می یابند. آسیب های ناحیه ۲ و ۳ دارای نرخ بالاتری از عدم جوش خوردن هستند به دلیل ناحیه ی عروقی که قبلاً ذکر شد، به طوری که آسیب های ناحیه ۲ ممکن است نرخ عدم جوش خوردن تا ۱۵ تا ۳۰ درصد داشته باشند.
شکستگی های استرسی دیافیز ممکن است دورهی بهبودی طولانی تری تا ۲۰ هفته داشته باشند.
عوارض
ریسک افزایش عدم جوش خوردن در آسیبهای ناحیه ۱ و ۲ وجود دارد، همانطور که قبلاً بحث شد. نرخ شکست در تثبیت در افرادی که به محدودیتهای عدم تحمل وزن پایبند نیستند یا قبل از وجود شواهد جوش خوردن رادیوگرافی به ورزش یا فعالیت باز می گردند، بالاتر است.
مراقبتهای پس از عمل و توانبخشی
بیماران، بهویژه ورزشکاران حرفهای، باید در مورد خطر عدم جوش خوردن در الگوهای خاص شکستگی آموزش ببینند. پزشک باید بحث کاملی درباره مدیریت جراحی و غیرجراحی انجام دهد.
توانبخشی
پیشرفت توانبخشی عمدتاً به نوع و شدت شکستگی، رویکرد درمانی انتخابشده توسط پزشک ارتوپد و پروتکل تعیینشده توسط هر متخصص ارتوپدی ارجاعدهنده بستگی دارد.
شواهد محدودی در مورد یک پروتکل خاص توانبخشی پس از شکستگی متاتارس وجود دارد. از این رو، هماهنگی تیم توانبخشی با متخصصان ارتوپدی ارجاعدهنده در مورد زمانبندی و اجزای مورد نظر توانبخشی ضروری است.
علاوه بر این، رویکرد توانبخشی همچنین به وضعیت اولیه بیمار و اهداف کلی او بستگی دارد، به طوری که رویکردی تهاجمیتر برای ورزشکاران اتخاذ می شود، از جمله بارگذاری زودهنگام اندام و استفاده از تردمیل های ضد جاذبه بهعنوان راهی برای جلوگیری از افزایش فاصلههای تمرینی.
به طور کلی، توانبخشی شامل ۳ مرحله است:
مرحله ۱
بر روی راه رفتن و آموزش استفاده از وسایل کمکی/ارتز، تمرینات دامنه حرکتی (ROM) و مدیریت درد/ورم تأکید دارد.
مرحله ۲
ادامه تمرینات دامنه حرکتی با معرفی و پیشرفت تمرینات مقاومتی، تحرک بافت نرم و مدیریت زخم، ادامه آموزش راه رفتن و استفاده از تردمیل ضد جاذبه/وسایل کمکی/آموزش ارتز، و تمریناتی برای تقویت و حفظ قدرت اندامهای تحتانی در طول تلاشهای توانبخشی است.
مرحله ۳
شامل دامنه حرکتی کامل مفاصل آسیبدیده در پا و مچ پا، پیشرفت تمرینات مقاومتی و قدرتی در هر دو مفصل آسیبدیده و اندامهای تحتانی، پیشرفت آموزش راه رفتن با تأکید بر نرمالسازی الگوی راه رفتن بدون استفاده از وسایل کمکی، اجرای تمرینات پایداری و حس عمقی، و پیشرفت حرکات خاص به ورزش در صورت توان بخشی یک ورزشکار (شامل تمرینات چابکی و هماهنگی بهطور مناسب) است.
فیزیوتراپی آسیب ورزشی
بازدارندگی و آموزش بیمار
بیماران باید درک کنند که بسته به نوع آسیب دیدگی که متحمل شدهاند، چه اقداماتی لازم است. در برخی موارد، استراحت تنها درمان لازم برای تسهیل بهبودی شکستگی استرس یا ضربهای استخوان متاتارس است.
بیماران همچنین باید از هرگونه فعالیتی که ممکن است مشکل را تشدید کند، پرهیز کنند. در برخی موارد، گچگیری، بی حرکت سازی یا استفاده از کفش های سخت ممکن است ضروری باشد.
برای موارد جراحی و غیرجراحی، ممکن است فیزیوتراپی، تمرینات و توانبخشی برنامهریزی شود تا امکان بازگشت به فعالیتهای عادی فراهم شود. رعایت درمان، تمرین و استفاده از وسایل توسط بیمار برای موفقیت بسیار حیاتی است.
افزایش نتایج تیم مراقبت های بهداشتی
یک تیم بین رشته ای، از جمله پرستار ارتوپد، در مدیریت مناسب شکستگیهای متاتارس پنجم مؤثرتر است. ارجاع سریع به جراح ارتوپد بسیار مهم است، زیرا درمان مناسب می تواند منجر به نرخ یکپارچگی تا ۹۷٪ شود. مدیریت نادرست این شکستگی ها ممکن است منجر به پیامد های بالینی ضعیف و تغییر شیوه زندگی شود.
ارجاع فوری به جراحی ارتوپدی برای شکستگی باز ضروری است. به طور سنتی، تثبیت پیچ داخل مدولاری در مواقعی که جراحی ضروری است، گزینه ای بوده است، اما تکنیک های جدید تر نتایج موفقیت آمیزی در ورزشکاران نخبه منجر شده است.
با شناسایی نوع شکستگی و ارتباط بین رشته ای با ارجاع ارتوپدی، نتایج این شکستگی دشوار می تواند شانس بیشتری برای بهبودی کامل داشته باشد، اما این نیاز به تیمی شامل پزشکان، متخصصان، پرستاران متخصص آموزش دیده، فیزیوتراپیست و کاردرمانگران و داروسازان دارد. همه در رشتههای مختلف برای دستیابی به نتایج مطلوب بیمار همکاری میکنند.
