شکستگی لگن
شکستگی لگن ، علائم و روش های درمان
اردیبهشت ۲۵, ۱۳۹۸
فیزیوتراپی در منزل
فیزیوتراپی در منزل
خرداد ۱۲, ۱۳۹۸

copd ترکیب برونشیت مزمن و امفیزم

COPD

ریه

تعریف:

 

COPD اصطلاحی است که برای بیمارانی که ترکیبی از برونشیت مزمن و آمفیزم مکرر دارند به کار میرود.در اکثر موارد برونشیت مزمن علت اصلی انسداد و در برخی موارد،آمفیزم علت اصلی است.
نکته اصلی در COPD این است که برونشیت مزمن و آمفیزم اغلب با هم وجود دارند.این بیماری پیشرونده بوده و عود ناگهانی دارد و تا زمانی که آسیب برگشت ناپذیر شود،تشخیص داده نمیشود.تعیین شیوع دقیق COPD مشکل بوده اما ۵% مردان و ۲% زنان مبتلا میشوند.مدت زمان حیات این بیماران بین ۳۰ تا۵۰ سال است اما سرانجام نارسایی قلبی و تنفسی رخ میدهد.

اجتناب از این عوامل منجر به بهبود پیش آگهی میشود:

* سیگار نکشیدن
* کنترل آلودگی هوا
* ارتقا درمان بیماری های عفونی حاد
* حفظ سطح سلامتی مطلوب

برونشیت مزمن:

 

برونشیتعریف:

 

در تعریف این بیماری باید گفت که حالت مزمن و عود کننده آن با سرفه های همراه با خلط برای حداقل ۳ ماه از سال در طی حداقل ۲ سال پیاپی باشد.

میزان گرفتاری :

I. اواسط تا اواخر دوره زندگی بزرگسالان
II. در مردان شایع تر است
III. سیگار کشیدن از علل اصلی آن است.

اسیب شناسی:

نشانه ی مشخص آن،هیپر تروفی و افزایش غدد موکوسی در برونش های بزرگ و تغیییرات التهابی در راه های هوایی کوچک است.
برخی از مواد تحریک کننده،سلول های گابلت و غدد ترشحی موکوس را تحریک میکنند.در نتیجه ترشح موکوس افزایش می یابد و راه های هوایی را می پوشانند.در آخر برونشیول ها مسدود میشوند.هم چنین عمل مژک ها مهار میشود.به دنبال انسداد راه های هوایی در بازدم ،میزان گیرافتادگی هوا در آلوئول ها بیشتر میشود.به تدریج ریه خاصیت الاستیسیته خود را از دست میدهد و دچار اتساع دائمی و پایدار میشود.در نتیجه پارگی دیواره آلوئول ها رخ میدهد.با عود های مکرر،آسیب گسترش می یابد، تغییرات فیبروزی و پیچ خوردگی بیشتر شده و منجر به پیشرفت آمفیزم می شود.

تظاهرات کلینیکی برونشیت مزمن:

سرفه : ابتدا متناوب اما به تدریج مداوم میشود.مه و رطوبت و عفونت سرفه را تشدید می کنند.گاهی از سرفه های مکرر در حالت supine یا در صبح شکایت می کنند.سرفه به واسطه ی تحریک گیرنده های عصبی راه های هوایی به علت آزاد سازی ترکیبات سلول های التهابی یا به دلیل حضور و افزایش ترشحات موکوسی ایجاد میشود.

خلط: موکوسی و چسبنده بوده و در طی عود های عفونت زا چرکی است.

خس خس سینه: ۸۰% این بیماران این علامت را دارند.این صدا به دلیل جریان هوای متلاطم در سراسر راه های هوایی باریک شده تولید میشود و ممکن است در صبح شدیدتر باشد.

دیس پنه:در این بیماران در نتیجه عفونت و التهاب، کار تنفسی زیاد میشود.همزمان با پیشرفت بیماری ، تنفس بیمار کوتاه تر می شود.

کاهش تحمل تمرینی:به دلیل ابنرمالیتی های تنفسی،بیماران COPD در مقاسه با افراد سالم ،به صورت مفرط و غیر موثر عمل تهویه را انجام میدهند و همین باعث محدود شدن ظرفیت انجام تمرین میشود.

دفورمیتی : barrel chest . به دلیل تورم و انبساط و استفاده بیش از حد از عضلات فرعی تنفسی ،حرکات توراکس کم میشود.در فضاهای بین دنده ای حالت تورفتگی غیر قرینه توسعه می یابد.

سیانوز: آبی شدن رنگ پوست به دلیل حضور هموگلوبین اشباع نشده به دلیل کاهش تبادلات گازی است.

علائم تنفسی : خس خس هنگام دم و بازدم

قلب ریوی : این علامت در مرحله انتهایی COPD رخ میدهد.

اختلالات تبادل گازی در COPD به دلیل نا رسایی تهویه و انتشار هیپوکسی،باعث انقباض عروق ریه می شوند. لذا مقاومت عروق ریوی زیاد شده و منجر به هایپر تنشن ریه می شود.بطن راست باید در مقابل این مقاومت عروق ریوی غلبه کند.در نتیجه دچار هایپر تروفی میشود که به آن قلب ریوی گفته میشود.

نارسایی قلب راست باعث افزایش فشار در بافت های اطراف و ایجاد ادم محیطی میشود.در نهایت به نارسایی قلب چپ ختم میشود.پیشرفت ادم ریوی که هایپوکسی و خروجی پایین قلب را در این بیماران تشدید میکند،سبب تسریع مراحل انتهایی میشود.

آمفیزم:

 

امفیزم

تعریف :

آمفیزم شرایطی است که در آن ریه به واسطه اتساع دائمی راه های هوایی تحتانی که به برونشیول های انتهایی ختم میشود،مشخص میشود.هم چنین تخریب دیواره ی راه های هوایی وجود دارد و تقریبا همیشه همراه با برونشیت مزمن است.

علل و فاکتور های مستعد کننده:

آمفیزم مادر زادی یا اولیه به واسطه ی اختلال آلفا-آنتی تریپسین ایجاد میشود.این نوع موروثی نادر است و منجر به فقدان کامل یکی از سیستم های آنتی پروتئاز در ریه میشود.
ممکن است که آمفیزم به طور ثانویه به دنبال این عوامل ایجاد شده باشد :

۱٫ بیماری انسدادی راه های هوایی مثل آسم ، برونشیت مزمن و CF
۲٫ بیماری های ریوی شغلی مثل پونوموکنیوزیس
۳٫ پاسخ جبرانی به جمع شدن یک بخش از ریه مثل کلاپس ، فیبروز

انواع آمفیزم:

I. آمفیزم centrio lobar (بخش مرکزی لوب) که بیشتر برونشیول های تنفسی را درگیر میکند و اکثر آلوئول ها سالم اند.نواحی فوقانی ریه درگیر هستند.اختلال در رابطه V/ P ایجاد میشود چون خون رسانی هست اما اکسیژن کم است.

II. آمفیزم panolobar که بخش وسیعی از آلوئول ها را تخریب میکند.(همراه با برونشیول های تنفسی)این نوع شایع تر بوده و لوب های تحتانی را درگیر میکند.اثر زیادی روی V/P دارد چون تهویه کم است.

 

اسیب شناسی:

سیگار کشیدن باعث تجمع ماکروفاژهای آلوئول حول برونشیول های انتهایی میشود.(این ماکروفاژها در افراد سیگاری غیر طبیعی هستند.) در نتیجه آنزیم پرتئو لیتیک آزاد شده و سبب تخریب موضعی بافت ریه میشود.به طور طبیعی در راه های هوایی ریه ، آنتی تریپسین وجود دارد که مانع عملکرد ناخواسته این آنزیم میشود. اکسیدات آزاد شده به وسیله سیگار و لوکوسیت ها منجر به غیر فعال شدن آنتی تریپسین و تخریب بافت ریه میشود. دیواره راه های هوایی به دنبال عفونت های مکرر، ضعیف و غیر قابل انعطاف شده ، دیواره ها در طی بازدم کلاپس شده و مثل دریچه یک طرفه عمل میکنند،هوا گیر افتاده و فشار داخل آلوئول ها بالا میرود، دیواره آلوئول ها تخریب و شکسته شده و حفره های بزرگ ایجاد میشود.

تظاهرات کلینیکی آمفیزم:

دیس پنه پیشرونده : کوتاهی نفس ابتدا در حین فعالیت زیاد میشود.اما با پیشرفت بیماری ، در حالت استراحت هم بیمار دیس پنه دارد.

الگوی تنفسی : الگوی دمی به صورت بریده بریده و نفس نفس است و بازدم به صورت فشاری و طولانی مدت است.

سرفه همراه با خلط : اگر با برونشیت مزمن یا عفونت همراه باشد.

شکل قفسه سینه :  barrel chest

پاسچر بد : کایفوز توراسیک به همراه کمربند شانه ای گرد شده.

علائم تنفسی : کاهش صداهای تنفسی و بازدم طولانی

X-Ray : دیافراگم پایین تر و مسطح و بیش از حد متورم است.

برونشیت مزمن همراه با آمفیزم

دو انتهای طیف تظاهرات بالینی بیماران COPD عبلرت است از:

 Blue bloaters (برونشیت مزمن )

• چاقی ،دیس پنه خفیف ، خلط زیاد (شاید عفونی باشد )

• Pa o2 کم و PaCO2 زیاد (به دلیل هایپو ونتیلیشن )

• سیانوز مرکزی ،قلب ریوی

• ادم محیطی ، افزایش حجم باقی مانده و TLC نرمال

 Pink puffers (آمفیزم )

• چهره ی نگران و مظطرب ،لاغری عمومی ،تنگی نفس شدید ، خلط کم

• PaO2 و PaCO2 نسبتا نرمال

• سیانوز مرکزی و پیشرفت علامت قلب ریوی در مراحل بعدی بیماری

• ادم محیطی تا مراحل انتهایی وجود ندارد

• افزایش TLC به علت هایپر ونتیلیشن

برونشیولیت

تعریف :

به التهاب راه های هوایی کوچک (برونشیول ها )گفته میشود که اغلب به دنبال یک عامل ویروسی ایجاد میشود.عمدتا در شیرخواران و خرد سالان رخ میدهد.

علل:

 عفونت تنفسی معمولا با ویروس سنسیشیال تنفسی (RSV)

 ویروس های دیگر مثل آنفولانزا ،پارا آنفولانزا ،آدنو ویروس

 برخی خرد سالان پس از هر سرما خوردگی ، برونشیولیت میگیرند.

 برونشیولیت مسری است و اغلب همه گیر است.

علائم

 ابتدا با سرفه های خفیف شروع میشود.

 خس خس

 تب

 تاکی پنه

 سیانوز(در موارد شدید )

 در حالت شدید که از عضلات بین دنده ای برای تسهیل تنفس استفاده میکنند.پس حین تنفس این عضلات حرکت کرده و به درون فضای بین دنده ای کشیده میشوند.

عوامل افزایش دهنده ی خطر:

۱٫ وجود بیماری که مقاومت بدن را کم کرده باشد مثل عفونت تنفسی

۲٫ سابقه خانوادگی آلرژی

۳٫ محیط مهد کودک

۴٫ برخورد با فرد بیمار

علائم هشدار و خطر

 اگر علائم همراه با درمان در طی ۴ ساعت بهتر نشوند.

 اگر درجه تب بالا تر ۳۸/۳ رود.چون احتمال تشنج دارد.

 اگر هموپتیزی داشته باشد

 سیانوز

 اگر تنفس مشکلتر شود و خس خس سینه بیشتر شود.

 اگر کودک بی حال و خواب آلود یا بی قرار باشد.

عوارض احتمالی:

به ندرت آسیب دائمی ریه ها که منجر به برونشیت مزمن،برونشکتازی ،کلاپس بخشی از ریه ،پنومونی مکرر و COPD میشود.

درمان پزشکی COPD

کاهش آسیب برونش ها به حداقل :توصیه به بیکار برای ترک سیگار و تغییر محیط خانه و کار (آب و هوا و رطوبت )

 کنترل عفونت : ایجاد عفونت دوباره یعنی گسترش آسیب

 کنترل برونکواسپاسم

 کنترل یا کاهش میزان خلط : در برونشیت مزمن که ترشحات زیاد است ، با تکنیک های فیزیوتراپی باید ریه را پاکسازی کرد.

 اکسیژن تراپی : تجویز اکسیژن باید دقیق باشد.

فیزیوتراپی بیماران COPD

اهداف

۱٫ کاهش برونکواسپاسم،تخلیه ترشحات،بهبود تبادل گازی

۲٫ بهبود الگوی تنفسی ،کنترل دیس پنه

۳٫ آموزش ریلکسیشن موضعی و کاهش ترس بیمار

۴٫ افزایش آگاهی بیمار

۵٫ بهبود تحمل تمرینی

۶٫ توصیه های مراقبت های شخصی

درمان مراحل اولیه:

 دفع ترشحات : برای دفع ترشحات از تکنیک های دستی شامل پرکاشن، ویبریشن و shaking ،از ACBT و expansion exercises استفاده میکنیم.این تمرینات حجم ریوی را زیاد کرده و اجازه میدهند که هوا از طریق کانال های جانبی جریان پیدا کند و به متحرک ساختن ترشحات کمک کند.چون هوا پشت ترشحات قرار گرفته و آنها را حرکت میدهد.

 پوسچرال درناژ

 مرطوب سازی : اگر ترشحات غلیظ و چسبنده باشند، باید از طریق نبولایزر مرطوب سازی را انجام بدهند.

 بهبود الگوی تنفسی : به بیمار آموزش میدهیم در پوزیشن درست مثل crook half lying کمربند شانه ای را ریلکس کند.بعد از پاکسازی ترشحات، کنترل تنفس را آموزش میدهیم.

 افزایش و حفظ تحمل تمرین : علاوه بر آموزش تمرینات ، باید به منظم انجام دادن آنها تاکید کرد و توصیه نمود که در صورت امکان باید در برنامه های جامع چند جانبه توانبخشی ریه شرکت کند.

برنامه توانبخشی ریوی:

a) آموزش تمرینات هوازی

b) آموزش پیرامون پیش زمینه های ایجاد بیماری

c) ترک سیگار

d) درمان دارویی

e) تغذیه مناسب

درمان مراحل بعدی

توانایی کسب و حفظ حداکثر استقلال و عملکرد در بیماران COPD توسط تیم درمانی ضروری است.در طی دوره ی حاد، تخلیه ترشحات و ACBT انجام میشود.تاکید روی کنترل تنفسی به منظور انجام فعالیت هایی مثل راه رفتن و بالا رفتن از پله ضروری است.

در ICU برای بیمارانی که مبتلا به نارسایی تنفسی هستند، لوله گذاشتن در تراشه و تهویه مکانیکی به صورت تهویه فشار مثبت منقطع میباشد.(IPPV )اما NIPPV برای بیماران بخش عمومی ، جهت انتقال فشار مثبت منقطع به کار میرود و از طریق بینی و دهان با استفاده از ماسک های سیلیکونی که به ونتیلاتور کنار تخت متصل است ، مورد استفاده قرار میگیرد.

باید بیماران را به نوشیدن مایعات تشویق کرد.تاکید روی تداوم برنامه تمرینی منظم ، تخلیه ترشحات و تمرینات تنفسی صورت گیرد.

درمان نهایی

 زمینه آسایش بیمار تا حد امکان فراهم شود.

 داروهای استنشاقی برای رقیق کردن ترشحات

 تهویه غیر تهاجمی از طریق بینی (non-invasive nasal ventilation )جهت درمان در منزل مورد استفاده قرار میگیرد.

 

UA-11641677-1